Pharmacovigilance


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Rapporteur
Patient
* Sexe
Reaction
les signes et les symptômes, les causes possibles, la progression, les traitements, les antécédents médicaux pertinents, les enquêtes, nom du registre pathologie
* Prière de vérifier si la réaction a conduit à l'une des situations suivantes
* Prière vérifier si la réaction a conduit à l'une des situations suivantes
Mesures prises
* Mesures prises
* Mesures prises
* La réaction est-elle ré-apparue après la reprise du médicament ?
* La reaction est-elle ré-apparue après la reprise du medicament?
* La réaction a t-elle disparue à l’arrêt ou à la modification de la dose du médicament ?
* La reaction a t-elle disparue à l’arrêt ou à la modification de la dose du medicament?
Issue de la Réaction
* Issue de la réaction
* Issue de la Réaction
Médicament/Dispositif potentiellement responsable de la réaction
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)
Autre Médicament/Dispositif
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)
Autorité règlementaire
Cas soumis à une autorité réglementaire
Sécurité